Nuevos datos sugieren que SAVR (reemplazo quirúrgico de válvula aórtica) es una opción segura para pacientes de bajo riesgo. En el grupo de pacientes de bajo riesgo del estudio PARTNER 3 que se sometieron a SAVR, no hubo diferencia en el punto final principal de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular y rehospitalización en 5 años entre aquellos que tuvieron SAVR aislado y aquellos que tuvieron cirugía concurrente, según un nuevo subanálisis.
Sin embargo, cabe destacar que la tasa de accidente cerebrovascular se duplicó en los casos de cirugías concurrentes con reemplazo de válvula aórtica, lo cual representó una cuarta parte de todos los procedimientos.
Los datos confirman que SAVR aislado es tan seguro como los datos del análisis de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) de pacientes similares del año pasado, dijo Vinod Thourani, MD, quien presentó los resultados como el orador principal en la reunión STS en 2024.
«Estamos satisfechos con estos resultados», dijo Thourani. «Pero además, en el ensayo PARTNER 3, realizamos cirugías concurrentes en lugares conspicuos [y] también estábamos obteniendo excelentes resultados. Realmente mostró la confirmación de la base de datos compilada, de la cual podemos estar orgullosos porque los datos que presentamos son excelentes».
Si bien los cirujanos que comentaron sobre los datos estuvieron de acuerdo en que los datos de 5 años son demasiado cortos para ser verdaderamente concluyentes, ya que las válvulas quirúrgicas tienen una vida útil de 12-15 años, los sentimientos generales fueron positivos.
«Esta es la primera vez que tenemos datos sistemáticos y completos sobre resultados de válvulas quirúrgicas basados en laboratorio. Nunca se había hecho antes», dijo Michael Mack, MD.
Basándose en estos resultados, muchos participantes en la reunión argumentaron que los resultados del ensayo PARTNER 3 deberían presentarse a los pacientes y cardiólogos para proporcionarles una idea general de la seguridad de SAVR.
«En nuestra comunidad, hay una discusión en curso», dijo Thourani. «Recibo el 50% de las llamadas diciendo: ‘SAVR parece equivalente’, y el 50% dice: ‘SAVR parece terrible o peor’. Una de las razones por las que se realizó este subanálisis fue abordar la percepción de que SAVR no es tan bueno como TAVI. La gente está confundida, y no sé qué decirles. Nosotros, como cirujanos, necesitamos resolver eso».
SAVR sigue siendo la única indicación de Clase 1 para pacientes menores de 65 años, dijo Mack. «Sin embargo, TAVI se está expandiendo a pacientes cada vez más jóvenes. No porque sean nefastos, sino porque los pacientes lo están solicitando».
«El cambio hacia pacientes más jóvenes es preocupante», dijo Thomas MacGillivray, MD, ex presidente de STS. Se necesitan mejores pautas porque «no permitimos que las personas elijan otras terapias en otras enfermedades si no tienen beneficios y especialmente si pueden ser perjudiciales».
En este subanálisis, Thourani y su equipo analizaron pacientes de bajo riesgo del estudio PARTNER 3 que se sometieron a cirugías aisladas (n = 295) o simultáneas (n = 106) dentro del ensayo. En el caso de las cirugías concurrentes, el procedimiento más frecuentemente realizado fue CABG (12.8%), seguido de cierre de apéndice auricular izquierda (9.5%), ablación (4.8%) y agrandamiento de la raíz aórtica (4.6%).
Las características de los pacientes fueron similares entre los grupos -edad promedio de 73.6 años y 71.1% hombres-, pero los pacientes que se sometieron a cirugías concurrentes tenían una prevalencia significativamente mayor de enfermedad de las arterias coronarias (49.2% vs. 20.4%) y fibrilación auricular (35.8% vs. 12.6%; P < 0.0001 para ambos), así como una mayor necesidad de implante de marcapasos permanente (5.8% vs. 1.8%; P = 0.048). Las cirugías concurrentes también tuvieron tiempos de procedimiento y anestesia más largos, y la mayoría de estos pacientes requirieron esternotomía completa (P < 0.001 para ambos).
Los tamaños de válvula más comunes utilizados fueron 23 y 25 mm, cada uno implantado en aproximadamente un tercio de los casos. El tipo de válvula más común fue Perimount/Magna (73.3%; Edwards Lifesciences), pero debe tenerse en cuenta que el 16.7% de los pacientes recibieron la válvula Trifecta (Abbott), que luego se descubrió que tenía problemas de durabilidad y ya no se produce.
Después de cinco años, no hubo diferencias entre SAVR aislado y SAVR concurrente en el punto final principal del estudio (mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular o rehospitalización) ni en los puntos finales individuales -mortalidad por cualquier causa y rehospitalización. Sin embargo, el accidente cerebrovascular fue más frecuente en los pacientes que se sometieron a cirugías concurrentes. No hubo diferencia significativa en el riesgo de muerte o accidente cerebrovascular incapacitante.
Según las estadísticas, se puede observar que SAVR concurrente resultó en una mayor tasa de accidentes cerebrovasculares y rehospitalizaciones ya después de un año después de la cirugía.
En el caso de agrandamiento de la raíz aórtica además de SAVR, la mortalidad en los primeros 12 meses fue mayor que en pacientes con CABG u otros procedimientos concurrentes, pero Thourani señaló que este riesgo se debió principalmente a la operación y las tasas se estabilizaron con el tiempo.
En el análisis multivariable, solo el agrandamiento de la raíz aórtica tendió a ser un factor de riesgo significativo para la mortalidad por cualquier causa después de cinco años (HR 2.75; IC 95% 0.83-9.15).
Thourani afirma que estos resultados pueden generalizarse a la práctica clínica, señalando que la tasa de mortalidad por cualquier causa después de cinco años es «muy comparable» entre la cohorte de SAVR aislado en PARTNER 3 y la base de datos STS (8.5% vs. 7.1%). Para SAVR con SAVR concurrente en PARTNER 3, la tasa de mortalidad por cualquier causa también fue de alrededor del 10.2%.
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